ΣΠΡΕΪ ΛΙΠΟΣΩΜΑΤΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΞΗΡΟΦΘΑΛΜΙΑ

Δεδομένων των πιο πρόσφατων ευρημάτων σχετικά με την κύρια αιτία της ξηροφθαλμίας, τα λιποσωμικά σπρέι ματιών γίνονται όλο και πιο σημαντικά ως επιλογή αιτιολογικής θεραπείας. Ένα ασταθές λιπιδικό στρώμα του δακρυϊκού φιλμ είναι η αιτία της υπερβολικής εξάτμισης του υποκείμενου υδατικού στρώματος. Αυτό οδηγεί στο γνωστό πρόβλημα sicca με αίσθημα ξηρότητας, αίσθηση ξένου σώματος, κάψιμο, υγρά και επώδυνα μάτια. Τα λιποσωματικά οφθαλμικά σπρέι τροφοδοτούν το διαταραγμένο λιπιδικό στρώμα με ακριβώς τα λιπίδια που εξασφαλίζουν σταθερή προστασία από την εξάτμιση στο φυσικό δακρυϊκό φιλμ. Τα οφθαλμικά σπρέι διαφέρουν ως προς τα συστατικά και τα πρόσθετα και τα συντηρητικά που περιέχονται στα διαλύματα.

Αυτή η αστάθεια οδηγεί σε αυξημένη εξάτμιση και συνεπώς στα συμπτώματα της υπερεξατμιστικής ξηροφθαλμίας, η οποία μπορεί να συνοδεύεται από αυξημένη ωσμωτικότητα, επιθηλιακά ελαττώματα και φλεγμονώδεις αντιδράσεις της οφθαλμικής επιφάνειας [3]. Σε περιπτώσεις φλεγμονής των βλεφάρων (πρόσθια και οπίσθια βλεφαρίτιδα), οι άκρες των βλεφάρων συχνά αποικίζονται με σταφυλόκοκκους. Αυτά τα βακτήρια έχουν ένζυμα που καταστρέφουν το λιπιδικό φιλμ. Το αποτέλεσμα εδώ είναι επίσης αυξημένη εξάτμιση. Η ξηροφθαλμία που προκαλείται από τους φακούς επαφής προκαλείται επίσης κυρίως από διαταραχή του λιπιδικού στρώματος του δακρυϊκού φιλμ. Η λιπιδική φάση πάνω από τον φακό επαφής είναι λιγότερο σταθερή από το λιπιδικό στρώμα σε ένα αδιατάρακτο δακρυϊκό φιλμ.

Πρόσφατα αποδείχθηκε ότι η χρήση φακών επαφής έχει αντίκτυπο στη μορφολογία των μεϊβομιανών αδένων. Οι αδένες βραχύνονται και ακόμη και χάνονται εντελώς [4] Η χρήση φακών επαφής μπορεί να προκαλέσει την αποκόλληση των επιθηλιακών κυττάρων στον επιπεφυκότα και να φράξει τους μεϊβομιανούς αδένες. Αυτό εμποδίζει την έκκριση των αδένων να απελευθερωθεί στο δακρυϊκό φιλμ. Το μειωμένο βλεφάρισμα, όπως παρατηρείται τακτικά κατά την εργασία σε υπολογιστή (σύνδρομο ματιών γραφείου), καθώς και η κακή ευθυγράμμιση των βλεφάρων ή οι ραγάδες των βλεφάρων που προκαλούνται από φαρμακευτική αγωγή, οδηγούν σε ένα λεπτό, λιγότερο σταθερό λιπιδικό φιλμ και συνεπώς σε αυξημένη εξάτμιση. Σε αυτό το πλαίσιο, δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι περισσότερα από τα τρία τέταρτα της ξηροφθαλμίας προκαλούνται από διαταραχές του λιπιδικού στρώματος της δακρυϊκής μεμβράνης.

Λιπιδικό στρώμα της δακρυϊκής μεμβράνης

Το λιπιδικό στρώμα ενός ανέπαφου δακρυϊκού φιλμ έχει πάχος περίπου 100 nm και αποτελείται από δύο στρώματα (Εικ. 2). Στο παχύτερο εξωτερικό στρώμα θα βρείτε κυρίως μη πολικά λίπη όπως εστέρες κεριού, εστέρες χοληστερόλης, τριγλυκερίδια, διεστέρες και ελεύθερα λιπαρά οξέα. Αυτό το στρώμα σχηματίζει την πραγματική προστασία από την εξάτμιση. Το υποκείμενο, το εσωτερικό και το λεπτότερο στρώμα αποτελείται κυρίως από πολικά λιπίδια, κυρίως φωσφολιπίδια, συμπεριλαμβανομένης της φωσφατιδυλοχολίνης,  

Περισσότερα από δώδεκα διαφορετικά φωσφολιπίδια έχουν εντοπιστεί στην έκκριση Meibomian. Αυτό το φωσφολιπιδικό στρώμα παίζει βασικό ρόλο στη διαστολή και σταθεροποίηση της εξωτερικής μη πολικής λιπιδικής δομής. Τα υδρόφοβα συστατικά των φωσφολιπιδίων προεξέχουν στα μη πολικά λιπιδικά τμήματα, οι πολικές κεφαλές στην υδατική φάση. Το στρώμα σχηματίζει ένα είδος διεπαφής ή διεπαφής που μεσολαβεί στη μετάβαση από το υδατικό λιπόφοβο στρώμα του δακρυϊκού φιλμ στο εξωτερικό λιπιδικό στρώμα. Αυτή η μεσολάβηση εξασφαλίζεται επίσης από λιποκαλίνες, πρωτεΐνες που παράγονται από τον δακρυϊκό αδένα [5]. Το λιπιδικό στρώμα ενός ανέπαφου δακρυϊκού φιλμ αποτρέπει την ανεξέλεγκτη εξάτμιση των υδαρών τμημάτων του δακρυϊκού φιλμ. Μειώνει τον ρυθμό εξάτμισης, που είναι συνήθως περίπου 0,2 ul ανά λεπτό, κατά 90 – 95%.

Δεδομένου ότι η δυσλειτουργία των Meibomian αδένων και η προκύπτουσα ασταθής πολική στιβάδα λιπιδίων ευθύνονται για το πρόβλημα ξηρότητας στην ξηροφθαλμία με εξάτμιση, μια θεραπευτική επιλογή που στοχεύει άμεσα τους αδένες Meibomian και το λιπιδικό στρώμα της δακρυϊκής μεμβράνης είναι λογική και προσφέρει επίσης μια αιτιολογική λύση για πρώτη φορά Θεραπεία. Αυτή η αιτιολογική θεραπεία για την υπερεξατμιστική ξηροφθαλμία περιλαμβάνει δύο συνεργιστικά αποτελεσματικά μέτρα: πρώτον, η λειτουργικότητα των μεϊβομιανών αδένων βελτιώνεται ως μέρος της υγιεινής των βλεφάρων, δεύτερον, η χρήση λιποσωμικών οφθαλμικών σπρέι σταθεροποιεί το λιπιδικό στρώμα του δακρυϊκού φιλμ και συνεπώς την προστασία από εξάτμιση.

Σπρέι ματιών με λιποσώματα

Τα λιποσώματα είναι μικροσκοπικά κυστίδια. Αποτελούνται από μία ή περισσότερες διστοιβάδες φωσφολιπιδίων που περιβάλλουν έναν υδαρή πυρήνα. Ανάλογα με τη διαδικασία παραγωγής, έχουν διάμετρο 100 – 300 nm Σταθερά λιποσώματα κατασκευάζονται από φωσφολιπίδια με υψηλή αναλογία φωσφατιδυλοχολίνης (Εικ. 3).

Τα λιποσώματα έχουν γίνει αναπόσπαστο μέρος των καλλυντικών σκευασμάτων, της δερματολογίας και άλλων ιατρικών κλάδων. Τα ενεργά συστατικά συχνά εγκλωβίζονται στα κυστίδια. Στη συνέχεια, τα λιποσώματα αναλαμβάνουν μια λειτουργία φορέα και απελευθερώνουν το δραστικό συστατικό στη θέση στόχο. Τα άδεια λιποσώματα είναι επίσης γνωστά ως ισχυρά «ενεργά συστατικά» ή ως ουσίες με τις δικές τους αποτελεσματικές δυνατότητες.

Τα σκευάσματα που περιέχουν λιποσώματα έχουν πλέον αναλάβει σημαντικό ρόλο στη θεραπεία της ξηροφθαλμίας. Τα λιποσωματικά οφθαλμικά σπρέι ψεκάζονται στο κλειστό βλέφαρο σε απόσταση 10-20 cm. Τα λιποσώματα φτάνουν στο δακρυϊκό φιλμ μέσω της άκρης του βλεφάρου για να σταθεροποιήσουν το υπάρχον διαταραγμένο λιπιδικό στρώμα. Μετά από μερικά μόνο αναβοσβήνει, ένα λιποσωμικό εναιώρημα βαμμένο με φλουορεσκεΐνη μπορεί να ανιχνευθεί στο δακρυϊκό φιλμ (Εικ. 4 στην κορυφή του άρθρου / φωτογραφία εξωφύλλου). Τα πρώτα διαθέσιμα λιποσωμικά σπρέι ματιών για χρήση σε ξηρά μάτια, τα LipoNit® και TEARS AGAIN®, αναπτύχθηκαν στη Γερμανία και κυκλοφόρησαν στην αγορά από την εταιρεία Optima Pharmazeutische GmbH. Η νέα θεραπευτική ιδέα αναπτύχθηκε από τους Lee et al. περιγράφεται αναλυτικά [6]. Τα σκευάσματα περιέχουν 1% λιποσώματα από λεκιθίνη σόγιας. Η λεκιθίνη σόγιας αποτελείται από πάνω από 94% φωσφατιδυλοχολίνη, ένα πολικό λιπίδιο που αποτελεί το μεγαλύτερο φωσφολιπιδικό τμήμα της δακρυϊκής μεμβράνης.

Το σκεύασμα περιέχει επίσης 0,8% αιθανόλη, 0,025% παλμιτική βιταμίνη Α και 0,002% βιταμίνη Ε και διατηρείται σε γυάλινη φιάλη ψεκασμού 10 ml ή 20 ml με φαινοξυαιθανόλη 0,5%. Το Eye Rain (MPG & E) είναι ένα λιποσωμικό σπρέι ματιών με υαλουρονικό οξύ που μπορεί να χρησιμοποιηθεί τέσσερις έως πέντε φορές την ημέρα ανάλογα με τις ανάγκες. Η πλαστική φιάλη των 15 ml περιέχει 0,8% λιποσώματα, η αρχική ύλη των οποίων είναι άγνωστη, και μια απροσδιόριστη ποσότητα υαλουρονικού σε ένα ισοτονικό ρυθμιστικό διάλυμα διατηρημένο με 0,006% υδροξυμεθυλογλυκινικό νάτριο. Τα HYLITE® (PROLOGIS GmbH), i-med (innomedis ag), Lipomill (Schalcon), bilocool (Bilosa) και eye2well (Schalcon) είναι απολύτως πανομοιότυπα σκευάσματα με υαλουρονικό οξύ και χαμομήλι. Όλα τα παρασκευάσματα περιέχουν 0,8% λιποσωμικά ισοφλαβονοειδή, 0,1% υαλουρονικό οξύ, 0,35% εκχύλισμα χαμομηλιού και 0,0061% υδροξυμεθυλογλυκινικό νάτριο ως συντηρητικό σε ισοτονικό ρυθμιστικό διάλυμα με pH 7,0. Τα σκευάσματα παράγονται από την ιταλική εταιρεία Schalcon.

Εκτίμηση

Μόνο για τα LipoNit® και TEARS AGAIN® μπορούν να βρεθούν οι ακριβείς πληροφορίες σχετικά με το αρχικό υλικό των λιποσωμάτων στη βιβλιογραφία και στις πληροφορίες του κατασκευαστή. Περιέχουν κυρίως φωσφατιδυλοχολίνη, ένα φωσφολιπίδιο, το οποίο αντιπροσωπεύει επίσης την πλειονότητα του κλάσματος φωσφολιπιδίων που βρίσκεται στο λιπιδικό στρώμα του φυσικού δακρυϊκού φιλμ [6].

Ενώ τα συστατικά των λιποσωμάτων δεν προσδιορίζονται στο Eye Rain, τα περιεχόμενα των άλλων παρασκευασμάτων είναι λιποσωμικά ισοφλαβονοειδή. Τα ισοφλαβονοειδή είναι φυτοχημικά που βρίσκονται στη σόγια και το κόκκινο τριφύλλι και περιέχονται σε πολλά συμπληρώματα διατροφής. Σε αναφορές για λιποσωμικά παρασκευάσματα για τη βιομηχανία καλλυντικών, τονίζεται επανειλημμένα ότι «δεν είναι όλα τα λιποσώματα ίδια» [7]. Αυτό ισχύει και για τα λιποσωμικά σπρέι ματιών. Υπάρχουν πολλά διαφορετικά λιποσώματα με διαφορετικές ιδιότητες και ποιότητες. Η επίδραση ενός λιποσώματος εξαρτάται κυρίως από την ποιότητα των φωσφολιπιδίων και τη συγκέντρωση των λιποσωμάτων στο προϊόν. Η ποιότητα των λιποσωμάτων των οφθαλμικών σπρέι που περιγράφονται εδώ έχει μέχρι στιγμής τεκμηριωθεί επαρκώς στη βιβλιογραφία για το παρασκεύασμα Optima [6]. Τα δύο παρασκευάσματα LipoNit® και TEARS AGAIN® διατηρούνται με φαινοξυαιθανόλη. Το Stiftung Warentest έχει αξιολογήσει τα συντηρητικά που χρησιμοποιούνται σε οφθαλμικά φάρμακα σε σχέση με το φάσμα της αποτελεσματικότητάς τους και τον κίνδυνο ανεπιθύμητων παρενεργειών:

«Η φαινοξυαιθανόλη λειτουργεί καλά ως συντηρητικό. Ωστόσο, για να σκοτωθούν όλα τα εν λόγω βακτήρια, απαιτείται μια σχετικά ισχυρή συγκέντρωση. Έχει ασθενές αποτέλεσμα μόνο έναντι ζυμομυκήτων και μυκήτων [8] Όλα τα άλλα λιποσωμικά σπρέι ματιών που περιγράφονται σε αυτή την αναφορά διατηρούνται με υδροξυμεθυλγλυκινικό νάτριο. Αυτό το συντηρητικό είναι ο λεγόμενος απελευθερωτής φορμαλδεΰδης Το Stiftung Warentest αξιολογεί το υδροξυμεθυλογλυκινικό νάτριο: «Αυτή η ουσία δεν δρα ως συντηρητικό. Μάλλον αποσυντίθεται και, μεταξύ άλλων, παράγει μια μικρή ποσότητα φορμαλδεΰδης. Αυτό είναι το πραγματικό συντηρητικό. Ωστόσο, η φορμαλδεΰδη θεωρείται βλαβερή για τα νεύρα και τοξική. Μπορεί να προκαλέσει αλλεργίες και, σε υψηλές συγκεντρώσεις, μπορεί επίσης να βλάψει το οπτικό νεύρο [8].

Το LipoNit® και το TEARS AGAIN® περιέχουν βιταμίνες Α και Ε. Οι βιταμίνες σε σπρέι λιποσωμάτων σταθεροποιούν τα εναιωρήματα. Η βιταμίνη Ε (α-τοκοφερόλη) είναι μια λιποδιαλυτή βιταμίνη που αποθηκεύεται στις κυτταρικές μεμβράνες και προστατεύει από τις επιβλαβείς ελεύθερες ρίζες. Τα προϊόντα Hylite®, i-med, bilocool, eye2well και Lipomill περιέχουν 0,1% υαλουρονικό οξύ. Τα λιποσώματα εξασφαλίζουν την κυτταρική μεταφορά ενεργών συστατικών, όπως το υαλουρονικό οξύ. Ωστόσο, το πώς ακριβώς αυτό υποτίθεται ότι λειτουργεί δεν περιγράφεται. Είναι αμφίβολο εάν μόρια υαλουρονικού οξέος μακράς αλυσίδας με μοριακό βάρος άνω του 1 εκατομμυρίου Dalton μπορούν ακόμη και να ενθυλακωθούν λιποσωμικά. Ακόμα κι αν το υαλουρονικό οξύ φτάσει στην άκρη του βλεφάρου και επομένως στο δακρυϊκό φιλμ, με οποιοδήποτε μέσο, ​​το επόμενο ερώτημα είναι εάν η συγκέντρωση είναι επαρκής για να επιτευχθεί ένα αποτελεσματικό αποτέλεσμα.

Εκτός από το υαλουρονικό οξύ, αυτά τα σκευάσματα περιέχουν 0,35g/100 ml εκχύλισμα χαμομηλιού Το εκχύλισμα περιέχει βιταμίνη C, άλφα βισαβολόλη, γουαζαζουλένιο, χαμαζαλένιο και φαρνεζένιο. Αυτές οι ουσίες λέγεται ότι έχουν ηρεμιστικές και αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες. Ωστόσο, τα συστατικά του χαμομηλιού έχουν μια αλλεργική δυνατότητα που δεν πρέπει να υποτιμάται. Στο φυλλάδιο «Οι οφθαλμίατροι ενημερώνουν: επιπεφυκίτιδα», οι DOG και BVA προειδοποιούν ρητά για τις οφθαλμικές κομπρέσες που γίνονται από εγχύματα χαμομηλιού, που προκαλούν αλλεργίες σε πολλούς ανθρώπους [9]. Η Αυστριακή Οφθαλμολογική Εταιρεία συμφωνεί επίσης με αυτήν την εκτίμηση στο ενημερωτικό φυλλάδιο «The Red Eye» και δεν συνιστά τη χρήση οικιακών θεραπειών όπως το χαμομήλι, καθώς στεγνώνει τους βλεννογόνους και μπορεί να προκαλέσει αλλεργίες [10].

Επί του παρόντος δεν υπάρχουν διαθέσιμα αποτελέσματα μελέτης για τα λιποσωμικά οφθαλμικά σπρέι Eye Rain και τα σκευάσματα Schalcon με βάση το Lipomill.

Συμπέρασμα

Όλα τα σκευάσματα που περιγράφονται εδώ έχουν τη σήμανση CE ως απόδειξη ασφάλειας και αποτελεσματικότητας. Τα λιποσωμικά σπρέι ματιών της Optima είναι ιδιαίτερα καλά τεκμηριωμένα. Η αποτελεσματικότητα και η ανεκτικότητα έχουν αποδειχθεί σε πολλές μελέτες, τόσο σε σύγκριση με ισοτονικό αλατούχο διάλυμα σε μορφή σπρέι [6] όσο και με υποκατάστατα δακρύων που περιέχουν υαλουρονικό οξύ [11] και γέλη ματιών που περιέχει τριγλυκερίδια [12]. Το LipoNit® αποδείχθηκε επίσης ότι είναι ανώτερο από τα συμβατικά υποκατάστατα δακρύων στη θεραπεία της ξηροφθαλμίας που σχετίζεται με τους φακούς επαφής μεταξύ των φορέων φακών επαφής [13]. Οι Craig et al. βρήκε ένα πιο σταθερό και παχύτερο δακρυϊκό φιλμ σε χρήστες φακών επαφής υδρογέλης σιλικόνης (Acuvue Oasys) μετά από δύο εβδομάδες χρήσης του λιποσωμικού σπρέι ματιών σε σύγκριση με μια ομάδα ελέγχου. Δεν ανιχνεύθηκαν σημαντικές εναποθέσεις λιπιδίων στους φακούς επαφής [14]. Η αποτελεσματικότητα των νεότερων σκευασμάτων πρέπει ακόμη να αποδειχθεί σε επιστημονικές μελέτες.

Ο συνδυασμός λιποσωμικών οφθαλμικών σπρέι με οφθαλμικές σταγόνες που περιέχουν υαλουρονικό οξύ, καρβομερές ή παρόμοιες ουσίες ως υγρά υποκατάστασης δακρύων θα μπορούσε να παίξει βασικό ρόλο στη θεραπεία της ξηροφθαλμίας στο μέλλον.

Συντάκτης του άρθρου

Dr. Sandor Blümle

Βιβλιογραφία

1. Definition und Klassifikation des trockenen Auges: Bericht des Unterausschusses für Definition und Klassifikation des International Dry Eye WorkShop 2007. The Ocular Surface 2007 (5) 75-92
2. Heiligenhaus A, Koch JM, Kemper D et al. Diagnostik und Therapie von Benetzungsstörungen. Ophthalmologe 1995 (92) 6-11
3. Knop E, Knop N, Brewitt H, Pleyer U et al. Meibom-Drüsen Teil III : Dysfunktion (MGD) Plädoyer für ein eigenständiges Krankheitsbild und wichtige Ursache für das trockene Auge. Der Ophthalmologe 2009 (106) 966-979.
4. Arita R, Itoh K, Inoue K, Kuchiba A et al. Contact Lens Wear is Associated with Decrease of Meibomian Glands. Ophthalmology 2009 (116) 379-384
5. Green-Church KB, Butovich I, Willcox M et al. The International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction: report of the Subcommittee on Tear Film Lipids and Lipid-Protein Interactions in Health and Disease. IOVS Special Issue 211 (52) 1979-1993
6. Lee S, Dausch S, Maierhofer G et al. Ein neues Therapiekonzept zur Behandlung des Trockenen-Auges – die Verwendung von Phospholipid-Liposomen. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2004 (221) 825-836
7. Blume G. Liposom ist nicht gleich Liposom. Pharmazeutische Zeitung Online (www.pharmazeutische-zeitung.de)
8. Konservierungsmittel – Trockene Augen – Stiftung Warentest, www.test.de
9. Augenärzte informieren: Bindehautentzündung (Konjunktivitis). Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e.V. (BVA) Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG)
10. Ihr Augenarzt / Ihre Augenärztin informiert: Das rote Auge. Österreichische Ophthalmologische Gesellschaft (ÖOG)
11. Khaireddinn R, Schmidt KG. Vergleichende Untersuchung zur Therapie des evaporativen trockenen Auges. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2010 (227) 128-134
12. Dausch D, Lee S, Dausch J, Kim JC et al. Vergleichende Studie zur Therapie des Trockenen Auges bedingt durch Lipidphasenstörungen mit lipidhaltigen Tränenpräparaten. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2006 (223) 974-983
13. Künzel P. Die Behandlung des kontaktlinsenbedingten Trockenen Auges – Eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie. Die Kontaktlinse 2008 (10)
14. Craig JP, Albuquerque T, Loh CS et al. Suitability of a liposomal Dry Eye Spray for use in Silicone Hydrogel Contact Lens Wear. TFOS 2010